Accouchement : quand le travail commence avant l’heure

Les grossesses à risque sont des grossesses qui font courir un danger pour la santé de la mère et celle de l’enfant. L’un des principaux est la menace d’accouchement prématuré : en France, 15 à 20% des grossesses sont concernées. Seule une moitié d’entre elles débouchera effectivement sur un accouchement prématuré, mais toutes sont à prendre au sérieux.La menace d’accouchement prématuré (MAP) survient entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée (SA) révolues (le terme normal d’une grossesse est de 41 semaines après les dernières règles, mais l’accouchement ne pose plus de gros problèmes à 37 SA). Elle est caractérisée par des contractions intenses, régulières et rapprochées, associées à des modifications du col de l’utérus (il devient court, mou, et s’ouvre).

« La MAP peut conduire à un réel accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale. C’est d’ailleurs aujourd’hui la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse, loin devant l’hypertension, le diabète, les hémorragies et la rupture prématuré des membranes », indique Pierre-Yves Ancel, chercheur à l’Inserm.

Mais le risque réel d’accouchement prématuré reste difficile à quantifier (15 à 50% selon les études), et les critères pronostiques de la MAP peu précis (on peut avoir une modification du col sans ressentir de contractions douloureuses, par exemple).

Femmes enceintes: les précautions à prendre

Alors pour ne pas prendre de risque, n’hésitez pas à consulter si vous ressentez :
-une douleur ou une sensation de pression continue ou rythmique dans le bas du ventre, du dos ou dans le pelvis ;
-des douleurs ressemblant à celles des règles accompagnées ou non de diarrhée ;
-des pertes vaginales, avec éventuellement impression de perte d’eau, une coloration rosée, brunâtre ou sanguinolente.

Mais attention, pas de panique inutile : enceinte, on peut avoir, parfois dès le second trimestre et très souvent au 3e trimestre, des contractions occasionnelles, dites de Braxton-Hicks. Celles-ci sont parfaitement normales et ne jouent pas sur l’ouverture du col. A l’inverse, les contractions « efficaces », signes que le vrai travail a commencé, sont souvent beaucoup plus douloureuses et s’enchaînent régulièrement sur la durée (au moins deux par dix minutes pendant une heure).

Accouchement prématuré: des causes difficiles à déterminer

Les causes du travail prématuré sont nombreuses et souvent associées entre elles (infection intra-utérine ou urinaire, tabagisme, drogue, grossesse multiple, antécédents d’accouchement prématuré, malformations utérines, anomalies placentaires, béance du col, traumatisme obstétrical, âge et poids de la mère…).

Les facteurs socio-économiques, psychologiques, environnementaux semblent également souvent corrélés à l’accouchement prématuré. Ainsi, pour une future maman, une vie très stressante ou très fatigante, une dépression ou une grande anxiété pourraient avoir un rôle dans la MAP, même s’il est difficile d’établir avec sûreté des liens de cause à effet. « Dans l’évaluation des risques, explique le

Pr Pascal Gaucherand, chef de service de la maternité de l’hôpital Edouard Herriot de Lyon, le surmenage occupe une place certaine, et il entre dans la catégorie des risques non médicaux, tels que le niveau socio-économique, le nombre d’enfants à charge et d’étages à monter ».

De leur côté, des psychologues ont avancé que certaines femmes, se considérant incapables de faire mûrir leur bébé dans leur ventre, pouvaient s’en remettre inconsciemment à la médecine pour le faire à leur place… Quoi qu’il en soit, qu’il s’agisse de raisons psychologiques ou physiologiques, 50% des causes de la MAP restent inconnues.

Grossesses à risques: conduite à tenir et traitement

Le traitement de la MAP va du simple repos à la maison à l’hospitalisation en service de grossesses pathologiques, c’est-à-dire dans un centre de médecine périnatale de niveau III. Tout dépend de la gravité (état du col de l’utérus, fréquence, intensité et régularité des contractions, terme de la grossesse, perte des eaux…).

Seul un certain nombre d’examens (toucher vaginal, échographie…) permettront de juger des mesures qui s’imposent. Pour celles qui peuvent rester à domicile, il faut se reposer au maximum. Des médicaments ainsi qu’une surveillance particulière pourront leur être prescrits.

Pour celles qui sont hospitalisées, on cherchera à déterminer et traiter la cause de la MAP, par exemple en donnant des antibiotiques en cas d’infection (première des causes retrouvées de prématurité). En cas de menace « sévère » (c’est-à-dire survenant avant 32 SA), un traitement « tocolytique » est quasi systématique (médicaments inhibiteurs des contractions utérines).

En parallèle, on prépare les poumons du bébé à une naissance prématurée avec des corticoïdes (systématique quand la grossesse a moins de 34 SA). En effet, la « tocolyse » ne permet pas d’allonger suffisamment la durée de la gestation pour que la naissance soit à terme, mais donne un délai supplémentaire de quelques jours souvent bien utile pour organiser le transfert de la femme enceinte dans une structure adaptée ou pour permettre aux corticoïdes d’agir.

Accouchements prématurés: vers une nouvelle stratégie thérapeutique ?

En 2005, le Pr. B. Carbonne indiquait qu’une prescription préventive de progestérone (avant les signes de la MAP) était intéressante pour les femmes ayant un antécédent d’accouchement prématuré, à condition de commencer entre 16 et 20 SA et de continuer jusqu’à 36 SA.

D’autre part, en 2001, Françoise Vendittelli et Pierre Lachcar, du CHRU de Grenoble, écrivaient que « le soutien psychologique des femmes, hospitalisées ou non, ayant une menace d’accouchement prématuré, semble une thérapeutique intéressante pour réduire le taux d’accouchements prématurés parmi ces femmes ». Leur étude montrait qu’une prise en charge quotidienne par un psy des menaces d’accouchement prématuré pouvait faire diviser par quatre le risque réel d’accouchement prématuré… « La psychologie joue beaucoup », confirmait en 2005 le Pr. Pascal Gaucherand. « Dans le service de grossesses pathologiques, nous avons une pédopsychiatre et une psychologue. Toutes deux sont à temps très partiel. J’aimerais qu’une psy soit en permanence dans ce service ».

Aujourd’hui, la tendance est plutôt à encore moins de vacations. Ne vaudrait-il pourtant pas le coup d’investir dans ce genre de prise en charge, quand on sait que le coût annuel estimé de la prématurité en France est de 1,4 milliards € ?